Tratamiento conservador postnatal :

• La mayoría de los casos de hidronefrosis diagnosticada prenatalmente se solucionarán solos, mientras que en aproximadamente un 10% de ellos la enfermedad puede persistir y progresar. En estos casos, los bebés deben ser evaluados después del nacimiento para diagnosticar posibles malformaciones de la vía urinaria, que pueden ser corregidas de forma segura postnatalmente.
• En caso de hidronefrosis grave, probablemente se trate de una obstrucción ureteropélvica, ureterovesical o un ureterocele obstructivo. Estas malformaciones suelen ser unilaterales y no tienen ninguna indicación de intervención prenatal. Tras el nacimiento, estos defectos serán reparados por un urólogo pediátrico.

Intervenciones fetales:

¿En qué casos se recomienda intervenir prenatalmente y por qué?

• En la obstrucción de vías urinarias inferiores complicada, debida a dos malformaciones: a la existencia patológica de valvas uretrales posteriores (más frecuentes en varones), y a la atresia uretral. Estos fetos pueden presentar oligohidramnios (bajo volumen de líquido amniótico), lo que es una indicación absoluta de intervención fetal.

¿Por qué se produce el oligohidramnios y qué consecuencias tiene?

• La orina fetal es la principal composición del líquido amniótico a partir de la mitad del embarazo. En esta patología, al no poder salir la orina fetal a la cavidad amniótica debido a la obstrucción, el volumen de líquido amniótico es muy reducido. Esto va a derivar en un fallo del desarrollo pulmonar fetal, ya que el líquido amniótico es el encargado de mantener la presión en el interior de la vía aérea durante la gestación. 
• Esta complicación es lo que va a generar la elevada morbimortalidad al nacimiento: sin mediar tratamiento, la mortalidad es superior al 90%, y entre los supervivientes, la incidencia de enfermedad renal es frecuente, necesitando más de la mitad de los niños diálisis o trasplante renal. 

¿Cuál es el objetivo de la intervención prenatal?

• Restablecer una cantidad normal de líquido amniótico para evitar la hipoplasia pulmonar, y frenar o limitar el proceso de deterioro renal, producido por la presión producida por la orina acumulada en las vías urinarias y riñones.

Criterios de inclusión para intervención prenatal

• Casos de obstrucción grave, donde ya hay oligohidramnios antes de la semana 20,
• ausencia de anomalías asociadas,
• y que no se haya producido un deterioro de la función renal, esta se analiza determinando los electrolitos urinarios fetales y distintos biomarcadores urinarios descritos mediante vesicocentesis.

Intervenciones prenatales disponibles:

Vesicocentesis:

• Consiste en el vaciado de la vejiga mediante la aspiración de orina. Es el procedimiento más sencillo, pero tiene el problema de que se necesitaría hacer varias veces a la semana, aumentando mucho los riesgos de la intervención. Realmente esta técnica se utiliza como procedimiento diagnóstico para analizar la orina.

Derivación vesico-amniótica:

• Se coloca un tubo que conecta la vejiga del feto con la cavidad amniótica, de manera que la orina sale por el tubo y se restablece el nivel de líquido amniótico. Se ha visto que mejora la supervivencia, pero no el pronóstico de la función renal.

Cistoscopia con ablación de las valvas uretrales

• Se utiliza para diagnóstico y tratamiento de la obstrucción baja del tracto urinario. Se introduce un instrumento en la parte superior de la vejiga fetal, y mediante endoscopia se explora el interior del tracto urinario, buscando las valvas uretrales y eliminándolas con ablación láser.

¿Cuáles son las complicaciones de estas intervenciones?

• Rotura prematura de membranas
• Parto pretérmino
• Desprendimiento de placenta
• Corioamnionitis
• Ruptura uterina

Además de las anteriores complicaciones, hay dos riesgos que son específicos de la cistoscopia fetal:

• El desarrollo de ascitis urinaria, es decir, acumulación de líquido en el abdomen
• La formación de fístulas entre el tracto urinario y el digestivo por la ablación de las válvulas.

Pronóstico:

• Tanto la derivación vesicoamniótica como la cistoscopia han demostrado mejorar la supervivencia al favorecer el desarrollo pulmonar, aunque únicamente la cistoscopia parece ser efectiva en la prevención del deterioro renal (con una adecuada función renal en dos tercios de estos niños).

Centros españoles en los que realizan estas intervenciones:

• Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) 
  • En este centro, la técnica empleada como primera línea es la cistoscopia fetal, aunque también ofrecen la derivación vesico-amniótica. Este es uno de los centros con mayor experiencia en estos casos en el mundo.
• Hospital de La Paz (Madrid)
  • Los servicios de urología y nefrología infantil de La Paz son centros de referencia nacional en el tratamiento de niños con este problema.
• Hospital 12 de octubre (Madrid)
  • Realizan derivaciones descompresivas para casos de uropatía obstructiva.
• Hospital Val d’Hebron (Barcelona)

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